-
2024-06-22
-
2019-05-20
-
2019-05-20
-
2019-05-20
更新时间:2024-06-26 10:18:29作者:admin
2024-06-22
2019-05-20
2019-05-20
2019-05-20
请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后回答“有”或“无”) |
||||||
病 名 | 有 | 无 | 病 名 | 有 | 无 | |
颅脑外伤史、脑外伤后综合症 | 慢性支气管炎;哮喘;气胸病史、支气管扩张 | |||||
恶性肿瘤病史(含白血病) | ||||||
痛风 | 高血压病、心脏病、心动过速史、心射频消融术 | |||||
文身 | ||||||
癫痫等神经系统疾病 | 血液病 | |||||
精神病及家族史 | 梦游史(睡觉中下床活动自己不知道) | |||||
眩晕症 | 急慢性肾炎及肾病 | |||||
遗尿(近几年常有尿床) | 结核病(近3年内) | |||||
反复胃、十二指肠溃疡 | 急慢性肝炎(近2年内) | |||||
强制性脊柱炎 | 重度慢性腹泻、腹痛 | |||||
同性性伴或梅毒、艾滋、尖锐湿疣等 | 胆道及胰腺疾病 | |||||
吸毒史 | 慢性皮炎 | |||||
糖尿病、甲亢 | 其它传染病 | |||||
酒精依赖 | 晕血 | |||||
其他目前需要长期服药的疾病及情况 | 痛经(睡眠严重受扰) | 女性填写 | ||||
其他补充情况 | 怀孕 |
此表由承检医疗机构在体检开始前发至每位受检者,体检结束后逐一回收。 请受检者如实填写病史,如存在相关病史请在□内打勾,因隐瞒病史造成的结果由本人承担。 | ||
1.外伤、畸形、手术史等颅脑疾病□ | 2.习惯性脱位(关节脱位≥2次)□ | 3.腰椎间盘突出□ |
4.强直性脊柱炎□ | 5.半月板损伤□ | 6.骨折史、外伤史、手术史□ |
7.银屑病等难治性皮肤病□ | 8.不洁性接触或者同性性伴接触史□ | 9.高血压病□ |
10.心动过速史□ | 11.心脏病史□ | 12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统疾病□ |
13.气胸史□ | 14.肺结核及其他结核病史□ | 15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺炎等消化系统疾病□ |
16.急慢性肾炎等泌尿系统疾病□ | 17.贫血、过敏性紫癜等血液系统疾病□ | 18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫性疾病□ |
19.甲亢、甲减等内分泌系统疾病□ | 20.糖尿病等代谢性疾病□ | 21.传染性疾病(含性病)□ |
22.癫痫等神经系统疾病□ | 23.梦游、酒精依赖、吸毒□ | 24.精神类疾病及精神类疾病家族史□ |
25.梅尼埃病、耳石病、眩晕症等□ | 26.屈光手术史□ | 27.佩戴OK镜□ |
28.恶性肿瘤病史(含白血病等)□ | 29.输血史□ | 30.过敏史□ |
其他不适宜军队人员的身体情况□ |
||
如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况(服用药物名称、手术名称及手术时间)、是否治愈(治愈时间)等: |
||
本人承诺上述信息真实准确! 本人承诺签字: 年 月 日 |